厘清医保与商保的分工与边界

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┃来源：国家医疗保障局

国家医疗保障局的成立解决了过去基本医疗保障制度多龙治水的局面。在新形势下，如何利用机构改革红利，统筹考虑中国特色医疗保障制度体系建设显得十分重要。这就要求我们厘清现行基本医保与商业保险的边界，合理分工，加强协调，为商业保险发展创造充足的政策空间。

一、关于明确基本医疗保障范畴边界

政府主导的基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡医疗救助。党的十八大以来，基本医疗保障制度始终坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的发展方针，以保障参保人基本医疗需求为立足点和出发点。在功能定位上，基本医疗保障制度在“保基本”的基础上逐步向“保大病”延伸，同时明确保障边界和范畴，细化了覆盖人群、报销范围、保障水平等政策规定，明确保障边界，为商业保险发展留出足够的空间。

一是基本医疗保障制度覆盖人群范围明确。城镇职工基本医疗保险和城乡基本居民医疗保险作为主体保障制度，公平普惠覆盖城镇职工、城镇非就业人口和城乡居民，医疗救助对象主要是城乡低保、特困人员及农村建档立卡贫困人口等城乡困难群众。目前，基本医疗保险参保人数超过13亿，参保率稳定在95%左右。

二是基本医疗保障制度保障范围清晰。基本医疗保险和医疗救助支付费用范围严格遵循“三个目录”，满足参保居民和救助对象基本医疗需求，商业保险则定位于解决基本医疗保障之外的需求，原则上目录外费用和经基本医保支付后费用均可纳入商业保险产品支付范围。

三是基本医疗保障水平适度。按照政策规定，城乡居民大病保险、职工大额费用补助和企业补充医疗保险等在基本医疗保险基础上对发生高额费用的患者给予进一步支付，医疗救助聚焦贫困人口和困难群众基本医疗需求，发挥托底保障作用。目前，城镇职工基本医保和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院支付水平分别为80%、70%，医疗救助在年度救助限额内对重点救助对象和贫困人口政策范围内住院费用按照不低于70%的比例救助。

同时，国家加快推动建立基本医疗保障待遇清单管理制度，进一步厘清基本医疗保障的制度边界、功能定位和待遇政策，为发挥市场主体积极性，促进商业保险健康发展提供了有力支持。

总体来看，政府通过完善基本医疗保障制度，明确基本保障边界，为商业保险发展创造充足的政策空间。在市场竞争和自愿参保原则下，商业保险覆盖人群更为广泛，产品主要面向有需求的中高收入人群，保障范围相对宽泛，包括政策范围内自付费用、目录外费用等，保障水平也综合个人缴费、医疗费用支出和盈利率等情况合理确定，重点满足基本医疗之外的差异化、多样化需求。

二、关于完善支持商业保险发展的政策体系

在基本保障之外，国家鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续、方便群众。近年来，政府还通过购买服务方式，支持商业保险公司参与大病保险经办，对承办大病保险的商业保险机构，给予税收优惠，免征营业税、保险业务监管费和保险保障金等优惠措施，进一步推进医疗公共服务治理创新。同时，国家还鼓励商保机构参与长期护理保险制度试点，探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等方式，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力。目前，全国90%以上的地区大病保险都实现了商保机构承办。

在国家政策鼓励引导和大力推动下，近年来我国商业健康保险实现了快速发展。据统计，截至2018年底，商业健康保险备案销售的产品超过4000个，保费收入从2012年的863亿元增长到2018年的5448亿元，年均增幅达35%。产品主要为重大疾病保险和医疗费用保险，积累了超过9000亿元的健康保障风险准备金，较好满足了参保群众的健康保障需求。同时，24家保险公司在全国开展了个人税优健康保险业务，开发了49款产品供消费者选择，共销售保单31.95万件，实收保费9.44亿元。

此外，在促进信息共享方面，今年4月我局联合财政部印发《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），明确要求在确保信息安全和保护个人隐私的前提下，加强医保经办机构与商业保险机构之间的信息共享，明确数据使用权限。目前，各地在推进医疗保障信息系统建设中正抓紧研究完善与商业保险机构信息共享机制。

关于“明确基本医疗保险的范畴和发展预期，细化商业健康保险的补充地位”的建议，与国家医疗保障局推动基本医疗清单管理制度建设，加快完善中国特色医疗保障制度体系的工作思路基本一致。下一步，国家医疗保障局将与相关部门加强沟通，在推进中国特色医疗保障制度体系建设中，协同做好顶层制度设计和政策引导，进一步明确商业健康保险的定位，促进基本医保和商业保险制度衔接，更好服务国家医疗保障体系建设、服务健康中国战略。