糖尿病前期是“重要预防关口”还是“概念炒作”？丨GW

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2019年10月10日-10月13日，第30届长城心脏病学会议（GW-ICC）于北京国家会议中心隆重召开。有关糖尿病前期究竟是“重要预防关口”还是“概念炒作”这一问题，医学界一致存在争议。有专家认为，这个概念的提出，能够引起大家对于糖尿病的关注，在一定程度上可以起到糖尿病预防的作用，是重要的预防关口。但是同样也有专家认为，糖尿病前期夸大了患者人群，增加了不必要的社会负担和患者经济负担，更像是“概念炒作”。

就这个问题，在本届GW-ICC学术会议上，两位专家展开了精彩的辩论。正方为来自中日友好医院内分泌科的邢小燕教授，她所持观点为“糖尿病前期是‘重要预防关口’”；反方为来自北京大学第一医院的张俊清教授，所持观点为“糖尿病前期是‘概念炒作’”。

何为糖尿病前期？

此概念的提出最初旨在引起大家对于糖尿病预防的关注。糖尿病前期症状是指糖调节已受损，包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量损害（IGT）。后者是指空腹血糖正常，但餐后血糖水平介于正常人与糖尿病患者之间的特殊的代谢状态，概念简史见表1，诊断标准见表2.

表1 糖尿病前期简史

表2 ADA、WHO和IEC对于糖尿病前期的诊断标准

注：IEC为国际专家委员会。

2019年，Science杂志发表的一篇文章对“糖尿病前期”概念提出了质疑，认为这实际上创造了数以百万的新患者，为医疗保健和制药行业提供了诱人的机会，是个“人造的病”。

邢小燕教授：坚实的循证医学证据，证明IGT是糖尿病的“重要预防关口“

邢小燕教授

1.IGT是糖尿病和心血管疾病危险因素

2018年发表的德国奥格斯堡地区合作健康研究（KORA）老年队列研究结果显示（n=1231），IGT、高水平IFG人群具有更高的糖尿病发生率及发病风险。巴西健康纵向研究（ELSA-Brasil）研究结果显示，正常人群中患有糖尿病前期的比例高达59%，而对这部分人群进行3.7年的随访后发现，以IGT、WHO-IFG定义的糖尿病前期人群具有更高的糖尿病发病风险。

来自我国的4C研究同样得出了类似的结果：经过5年的随访，只有以IGT作为诊断标准的糖尿病前期人群，在糖尿病、心血管（CV）事件风险方面显著升高。此外，2013年发表于Exp Clin Endorinol Diabetes的一项中国研究也证实IGT是增加CV事件发生风险的重要因素。

2.针对IGT人群的干预治疗可以有效预防糖尿病

我国的大庆研究、芬兰的DPS研究、美国DPP研究等研究均证实，对IGT诊断的糖尿病前期患者进行长期的生活方式干预不仅在3-6年内可以降低糖尿病发病率达50%，并且这种获益在未来的10-20内年仍然存在。

图1 研究结果一览

3.其他标准未显示出如IGT的预测能力

通过对ADA-IFG标准判断的糖尿病前期人群3.1年的随访发现，IFG并不会导致CVD风险的增加。此外，在依HbA1c诊断的糖尿病前期人群中，空腹血糖水平对心脏代谢风险评估意义不大。并且，对依WHO-IFG诊断的糖尿病前期人群的36个月随访发现，生活方式干预不能减少进展为糖尿病的风险。

4.原因推测

2017年Banting奖得主Domenico Accili指出，高胰岛素需求是糖尿病的病因，是β细胞去分化的始动因素。IFG人群对于胰岛素需求不够高，恶化为糖尿病的风险比IGT小，其远期CVD风险也较小。而IGT人群空腹及餐后胰岛素需求都很旺盛，β细胞功能易衰竭，因此更容易进展为糖尿病。并且，血糖曲线下面积大，高糖毒性更明显，更加加速糖尿病的形成。

5.IGT——糖尿病的预防关口

1994年我国糖尿病患病率调查研究显示，在糖尿病前期患者中，IGT占比46.7%。2007-2008年调查显示，这一比例为65.3%。由此可见，IGT是我国糖尿病前期的主流人群。从预防的成本和获益比来看，IGT人群是有效干预获益最大的人群。

张俊清教授：糖尿病前期是“概念炒作“

张俊清教授

张俊清教授表示，邢教授提供的证据恰好支持了自己的观点，因为糖尿病前期的众多诊断标准中，仅有IGT具有实际预测意义，这说明患病群体实际是被夸大了。

无论是糖尿病、糖尿病前期还是我们提出来的IGT和IFG，其实都是数字性概念，这类疾病的诊断标准是根据切点，而切点是以不同终点事件来决定的。以糖尿病为例，诊断切点实际上是根据患者是否会出现糖尿病并发症（主要是微血管并发症，如视网膜病变）来确定的，当空腹血糖＞7mmol/L时，患者糖尿病并发症的风险明显增加，所以7mmol/L即为糖尿病的诊断切点。

如果根据空腹和餐后血糖来判断糖代谢的状态，有正常、糖尿病、单纯空腹血糖异常和单纯糖耐量异常状态几种情况。而糖耐量异常实际上代表的是单纯的餐后血糖升高但是没有达到糖尿病的诊断标准；单纯空腹血糖异常状态代表空腹血糖超出了正常范围，但还没有达到糖尿病的诊断标准。

2019年公布的最新版ADA指南中，糖尿病前期的诊断范围进一步扩大：IFG（空腹血糖在5.6-6.9mmol/L之间）或IGT（OGTT2h血糖7.8-11.1mmol/L）或HbA1c在5.7%-6.4%范围内。

1.出发点是好的，但夸大了患者人群

对于糖尿病的预防，首先要确定高危人群，IGT和IFG人群可能是高危的，但这似乎并不足以引起大家对于糖尿病预防的重视。所以ADA提出了“糖尿病前期“的概念来引起人们的重视。但是正如前文提到的，science发表的文章认为，糖尿病前期的概念可能是一种“炒作的概念”。

如果按照ADA的诊断标准，全球范围内糖尿病前期与糖尿病的患病率相当，甚至数值更大。2010年宁光教授的一项研究结果显示，我国人群糖尿病前期的患病率高达50%，如此夸张的数字，证明这个概念显然存在问题。

图2 各地区糖尿病前期比例

2.多项诊断标准中，仅IGT可预测糖尿病及心血管风险

一项针对103项研究的Meta分析显示，糖尿病前期患者中，超过50%在研究期间并未进展为糖尿病，而进展为糖尿病的人群其血糖均处于诊断范围的较高值。以IFG、IGT作为诊断标准的糖尿病前期人群中，后期糖尿病的发病率也有明显不同。

对糖尿病前期人群的CVD分析表明，空腹血糖与CVD的相关性并不明显，但是餐后血糖升高与CVD风险增加有显著相关性。在预测CVD风险时，餐后2小时血糖是糖尿病患者心血管并发症的独立高危因素。因此，应该针对IGT人群而非整体糖尿病前期人群进行生活方式干预。并且，国内外研究均表明，针对IGT人群进行生活方式干预，均可显著降低糖尿病发病风险。

有研究显示，糖尿病前期患者在生活方式基础上联合药物干预（如二甲双胍、阿卡波糖）可以显著降低糖尿病发病率，但是单独使用药物干预并不能达到生活方式干预所能达到的效果。并且，药物干预主要降低了餐后血糖，对于空腹血糖影响不大。

图3 多项研究结果

3.糖尿病前期带来的”利“与”弊“

一旦被诊断为糖尿病前期，无疑会给患者平添很多负担，如焦虑、频繁的血糖监测、经济支出、生活方式改变、药物使用负担等，同时也加大了社会负担。但是对于某些行业来说，这个概念的提出似乎能够带来不少好处，例如健康产业、降糖食品行业和血糖监测行业等。

4.对于糖尿病预防的思考

最后，张俊清教授指出，糖尿病确实需要早期干预，但是要明确干预的目的是为了减少终点事件的发生、提高患者生活质量、减少医疗费用。如果没有达到这样的目的，这个概念可能就是炒作。

而对于糖尿病预防的干预，务必要明确什么样的人群是需要干预的、什么样的方式是可以采取的、预期要达到什么样的效果，不可盲目扩大预防人群，也应避免为了预防糖尿病而过于积极的进行药物干预，增加患者负担。